Depois de uma mamografia, você pode ter recebido uma carta pelo correio que começa mais ou menos assim: “Sua mamografia indica que você tem tecido mamário denso”. Quando recebi aquela carta, não tinha certeza do que significava para mim ou o que deveria fazer a respeito. A carta foi para uma pilha de outras correspondências “não urgentes” para pensar mais tarde.
Mais tarde se transformou em agora. Isso ocorre porque a Food and Drug Administration dos EUA lançou uma nova regra sobre notificações de densidade mamária, parte de uma atualização dos regulamentos de mamografia. Publicada em 10 de março, a norma torna essas cartas uma exigência nacional e padroniza as informações nelas veiculadas. Anteriormente, 38 estados notificavam pessoas com mamas densas ou forneciam informações sobre a densidade da mama após uma mamografia. A nova regra, que entra em vigor em 10 de setembro de 2024, significa que todos que fizeram mamografia serão informados se seus seios são densos ou não.
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Por que as pessoas precisam saber disso? Se você quer apenas uma mensagem para levar para casa, aqui está: ter seios densos aumenta modestamente o risco de ser diagnosticado com câncer de mama. Mas a densidade da mama é apenas um fator entre outros a ser considerado ao descobrir o risco geral de uma pessoa. Ter seios densos não significa que você terá câncer de mama, e não ter seios densos não significa que você está livre.
Idealmente, receber uma notificação sobre a densidade da mama levaria a uma discussão detalhada sobre o risco de câncer de mama com um médico. Esta coluna não pode substituir isso. Mas continue lendo se quiser aprender mais sobre seios densos e por que o foco neles é um instrumento um tanto grosseiro.
O que são seios densos?
As mamas são formadas por diferentes tipos de tecido: tecido glandular, que produz o leite e o direciona para o mamilo, além de tecido conjuntivo (fibroso) e tecido adiposo. As mamas densas têm mais tecido glandular e conjuntivo do que tecido adiposo.
Ter seios densos “não é anormal”, diz o internista e epidemiologista Joann Elmore, da UCLA. Seios densos também são comuns: cerca de 46% das mulheres de 40 a 79 anos nos Estados Unidos os têm, relataram pesquisadores no Jornal do Instituto Nacional do Câncer em 2019.
Um radiologista avalia visualmente a densidade do tecido mamário a partir de uma mamografia. As duas classificações não densas são “quase totalmente adiposas” e “áreas dispersas de densidade fibroglandular”, o que significa principalmente tecido adiposo com algumas áreas de tecido denso. Cerca de 8% e 46% das mulheres americanas de 40 a 79 anos têm essas duas classificações, respectivamente.
As duas categorias densas são “heterogeneamente densas” e “extremamente densas”, com uma estimativa de 40% e 6% das mulheres americanas de 40 a 79 anos nessas categorias, respectivamente. As duas categorias densas são geralmente agrupadas e chamadas de “seios densos”. Sob a nova regra da FDA, é assim que as cartas de notificação serão escritas: que o tecido mamário da pessoa é “denso” ou “não denso”.
Mais uma coisa: a densidade da mama pode mudar. Por exemplo, as mulheres mais velhas tendem a ter seios menos densos do que as mulheres mais jovens. E, às vezes, uma pessoa será alterada de “densa” para “não densa” ou vice-versa, dependendo do radiologista ler a mamografia e decidir entre as categorias “áreas dispersas de densidade” e “heterogeneamente densas”.
OK, então por que preciso saber se tenho seios densos?
Seios densos apresentam dois problemas. Primeiro, em uma mamografia, o tecido glandular e conjuntivo aparece como branco – que é a aparência de tumores ou outros tecidos mamários anormais. Um tecido tão denso pode esconder exatamente o que um radiologista está procurando.
Uma medida de quão bem uma mamografia funciona é a sensibilidade, a proporção de tumores detectados pela mamografia de todos os tumores diagnosticados (sejam encontrados por mamografia ou não). Uma análise de mamografias de um programa de triagem holandês descobriu que, para aquelas com quase todo o tecido adiposo, a sensibilidade era de 86% e, para áreas dispersas de densidade, era de 78%. A sensibilidade continuou a cair com maior densidade: 70% para mamas heterogeneamente densas e 61% para mamas extremamente densas, relataram pesquisadores em Pesquisa e Tratamento do Câncer de Mama em 2017.
Em segundo lugar, o próprio tecido denso contribui para o risco de câncer. Isso pode estar relacionado à maior quantidade de tecido glandular nas mamas densas. “Os cânceres de mama quase sempre se desenvolvem no tecido glandular”, diz Priscilla Slanetz, radiologista de mama do Boston Medical Center.
Quanto os seios densos aumentam o risco de um diagnóstico de câncer de mama?
Modestamente. Seios densos “elevam um pouco você acima da média”, diz Slanetz. Uma pessoa comum é alguém sem fatores de risco conhecidos para desenvolver câncer de mama.
Os pesquisadores compararam o risco de desenvolver câncer de mama naquelas com mamas densas com a categoria não densa mais comum, áreas dispersas de densidade. As mulheres na pré-menopausa com mamas heterogeneamente densas têm um risco 1,5 a 1,8 vezes maior de desenvolver câncer de mama, dependendo da raça e etnia. Aqueles com seios extremamente densos correm um risco 1,8 a 2,4 vezes maior. Para mulheres pós-menopáusicas, o risco foi 1,3 a 1,6 vezes maior para mamas heterogeneamente densas e 1,5 a 2 vezes maior para mamas extremamente densas, relataram pesquisadores em Epidemiologia, Biomarcadores e Prevenção do Câncer em 2020.
Aqui está outra maneira de tentar explicar o risco, a partir de um estudo de caso hipotético de uma mulher de 47 anos com mamas heterogeneamente densas e sem histórico familiar de câncer de mama. Entre 1.000 mulheres como a do estudo de caso com mamas densamente heterogêneas, estima-se que 20 desenvolverão câncer de mama nos 10 anos seguintes. Isso é comparado com 13 de 1.000 como a mulher do estudo de caso, mas com a categoria não densa mais comum.
Também é importante saber que a densidade da mama não está associada a um risco maior de morrer de câncer de mama, relataram pesquisadores no Jornal do Instituto Nacional do Câncer em 2012. A análise de mais de 9.000 mulheres com câncer de mama sugere que o que contribui para o desenvolvimento do câncer difere do que afeta o risco de morrer de câncer de mama. Um grupo diferente de pesquisadores também relatou em 2018 nenhuma associação entre a densidade da mama e a morte por câncer de mama.
Que outros fatores devo estar ciente em relação ao risco de câncer de mama?
Seios densos são apenas uma parte do quadro de risco. Os dois fatores de risco mais significativos para o desenvolvimento de câncer de mama são ser mulher e aumentar a idade, diz Slanetz.
Cerca de 1 em cada 8, ou 13 por cento, das mulheres cisgênero nos Estados Unidos será diagnosticada com câncer de mama em sua vida. Estima-se que 297.790 novos casos de câncer de mama em mulheres são esperados em 2023. Os homens representam menos de 1 em 100 casos (SN: 3/10/19). E o risco aumenta com os aniversários: em média, enquanto 1 em 65 mulheres a partir dos 40 anos desenvolverá câncer de mama nos próximos 10 anos, 1 em 24 mulheres a partir dos 70 anos o desenvolverá, de acordo com o National Cancer Institute.
Há também disparidades raciais no risco de câncer de mama. Apesar de terem uma incidência ligeiramente menor de câncer de mama do que as mulheres brancas, as mulheres negras têm um risco de morte 40% maior: 28 por 100.000 mulheres negras morrem de câncer de mama nos Estados Unidos, em comparação com 20 por 100.000 mulheres brancas. As mulheres negras são diagnosticadas com câncer de mama em uma idade mais jovem, têm uma doença mais agressiva e são diagnosticadas em um estágio avançado do câncer, o que contribui para um pior prognóstico. As desigualdades no acesso às terapias contra o câncer e ao tratamento cirúrgico contribuem para a disparidade.
Há menos dados de câncer de mama para homens e mulheres transgêneros. Pesquisadores descobriram que homens transexuais têm taxas mais baixas de câncer de mama do que mulheres cisgênero, o que parece estar relacionado à remoção cirúrgica dos seios e ao uso de testosterona. As mulheres transexuais têm um risco reduzido de câncer de mama em comparação com as mulheres cisgênero devido à menor exposição ao hormônio estrogênio ao longo de suas vidas, embora a terapia com estrogênio possa aumentar o risco.
Entre os fatores que aumentam muito o risco de desenvolver câncer de mama estão a BRCA1 e BRCA2 mutações genéticas. Cerca de 7 em cada 10 portadores de uma das mutações terão câncer de mama aos 80 anos. As mulheres que receberam radioterapia no peito quando crianças também correm alto risco. Esses dois grupos têm recomendações específicas de rastreamento do câncer de mama.
As calculadoras on-line de risco de câncer de mama podem ajudar os médicos a estimar o risco de uma pessoa. Depois de somar seus fatores de risco, as pessoas são consideradas de alto risco se tiverem 20% ou mais de chance de desenvolver câncer de mama durante a vida. O American College of Radiology recomenda que as mamografias comecem aos 30 anos para aquelas com alto risco, complementadas com ressonância magnética da mama. O ACR também recomenda que as mulheres negras sejam avaliadas quanto ao risco de câncer de mama até os 30 anos de idade.
Pessoas com seios densos – assim como aquelas sem, e qualquer pessoa com risco médio ou um pouco acima da média – ainda devem fazer mamografias de rastreamento, dizem os médicos. As organizações médicas têm algumas variações em suas recomendações de triagem em relação à idade para começar e se devem fazer mamografias anualmente ou a cada dois anos.
O que devo fazer se tiver seios densos?
Não há recomendações específicas para mamas densas para orientar as pessoas ou seus médicos. As pessoas devem ter informações sobre a densidade das mamas, diz Ilana Richman, internista geral da Yale School of Medicine. “Mas é uma questão em aberto o que fazer com essa informação”, diz ela, por falta de orientações.
As notificações de alguns estados sugeriram que pessoas com mamas densas podem se beneficiar da triagem suplementar com uma tecnologia de imagem diferente, como ressonância magnética ou ultrassom. Com a nova regra da FDA, as notificações dirão que, em algumas pessoas com tecido denso, a adição de outros exames de imagem pode ajudar a encontrar o câncer. No entanto, a densidade por si só não é suficiente para colocar alguém na categoria de alto risco e na necessidade de triagem suplementar, diz Karla Kerlikowske, médica de cuidados primários e epidemiologista clínica da Universidade da Califórnia, em San Francisco. “Há muitas pessoas com seios densos que, na verdade, correm baixo risco de câncer de mama”, diz ela.
Idealmente, uma notificação de mama densa levaria a uma discussão com um médico sobre os diferentes riscos de câncer de mama, para entender o risco geral de uma pessoa. Mas o tempo limitado atribuído às visitas de cuidados primários nos Estados Unidos é um obstáculo. “Não temos um sistema que permita tempo suficiente para essa discussão diferenciada”, diz Christina Chapman, oncologista de radiação e pesquisadora de equidade em saúde do Baylor College of Medicine, em Houston.
Além disso, essa conversa deve acontecer com pessoas que também têm seios não densos, que ainda podem estar em alto risco. “O foco na densidade da mama, de certa forma, apenas distrai da ideia de que o risco é multidimensional”, diz Richman.
Muitas mulheres que desenvolvem câncer de mama não apresentam nenhum fator de risco aparente, diz Planetz, e é por isso que as mamografias são importantes. “Nós filtramos [everyone] porque temos que fazer.”
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